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注意力缺陷/多动症筛查

2016-1-9 13:12:35

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以下各项均为必填项,请认真填写!请填写真实数据,以便我们告知您的评定结果!
学校/幼儿园: 班级:
儿童姓名: 性别:
电子邮箱: 手机:
所在城市:  出生年月:
填写日期:
儿童主要的问题或困难:
  亲爱的家长:多动症行为量表可对疑有多动症的儿童做一预测,测查结果有重要的参考作用。儿童的学习能力发展,与大脑和身体运动神经系统的发展有关,要提高学习成绩与效率,必需先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了下面问卷,请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
  填写方法:根据儿童的情况在“从不”、“很少”、“有时候”、“常常”、“总是如此”上打勾(√)。题中所说的情况只要有一项符合就算。
是否经常出现或症状的严重程度 很多 较多 稍有
1.坐立不安,活动过多。
2.上课时随便讲话或叫喊。
3.上课时小动作多。
4.注意力不集中,容易分心。
5.兴奋激动,容易冲动,与人争吵。
6.经常惹人或干扰他人活动。
7.作业不认真,不能集中思想,边做边玩。
8.做事不能有始有终。
9.情绪改变快。
10.集体活动时好占上风,争先恐后,不守纪律。
11.学习成绩差或时好时坏。
12.不爱惜东西,经常弄坏学习用品。
13.说谎,骂人或打架。
14.随便拿父母的钱,或在外有偷窃行为。
15.逃学或旷课。
16.要求必须立即满足。


请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题:[请注意使用Enter键来换行]


  

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